| 競技会出場申込書 | 競技会名称 | 200４年度 九州ブロック選手権大会・ｉｎ熊本 | 開催日 | 平成１６年 ８月２９日 | 競技出場料 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (DSＣＪ標準様式）KH | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※出場競技の番号に○をつける | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 番号 | 
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1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 競技名略称を記入 | J4S | ＪＡＳ | ＪＡＬ | ＪＣＳ | ＪＣＬ | ＪＤＳ | ＪＤＬ | Ｊ１Ｓ | Ｊ１Ｌ | Ｊ３Ｓ | Ｊ３Ｌ | Ｊ５Ｓ | Ｊ５Ｌ | ＸＧＳ | ＸＧＬ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 連絡先 | 〒 | TEL | 申込団体名 | 責任者捺印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 都道 | 市 | 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 府県 | 郡 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾌﾘｶﾞﾅ(男子) | 年齢 | 選手登録番号 | 都道府県名 | 下部組織名 サークル名 | 背番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾌﾘｶﾞﾅ(女子) | 年齢 | 選手登録番号 | 都道府県名 | 下部組織名 サークル名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 公認競技会出場時、選手登録認定証のコピー欄 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ２００４ＤＳＣＪ選手登録認定証（男子） | ２００４ＤＳＣＪ選手登録認定証（女子） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| コピー貼付 | コピー貼付 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||